上海扎紧医保基金公共篱笆 就医异常或冻结刷卡

更新时间:2021-09-27

  www.my50tw.com!东方网记者刘华宾8月5日报道:严重违规的定点医疗机构、零售药店的相关科室和医师,要不要“一刀切”暂停其医保费用结算支付?恶意频繁就诊“套取”医保费用的参保人员,该不该“冻结”其门急诊医疗费用刷卡结算?今天下午,上海市政府法制办就《上海市基本医疗保险监督管理办法(草案)》举行立法听证会,针对违规医疗机构和个人实施处罚的相关条文进行了观点阐述。

  听证问题一:对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店相关科室和工作人员,采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施,是否起到足够的警示作用?

  草案条文:“定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的,市人力资源和社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。”

  法规背景:暂停医疗保险费用结算支付的措施,是指定点医疗机构、定点零售药店相关科室全部或者部分医师(药师),其在为就医者提供医疗服务所发生的费用,医疗保险基金不予结算支付。由于该措施的实施,参保人员在就医时就有可能不再选择上述被暂停医疗保险费用结算支付的科室或其部分医师(药师),致使该科室全部或者部分医师(药师)的执业活动受到限制。

  案例:某定点零售药店举办开业六周年店庆活动,期间推出“医保专柜刷(医保)卡满20元即赠花生调和油”促销活动,市医疗保险监督管理机构接群众举报后调查认定,该药店促销三天里销售医保药品6201人次,销售金额215799.1元,对比平时正常销售情况,人次数增加7倍多,销售金额增加5倍多。事发后,市医疗保险管理部门依法作出相应处理:中止该定点零售药店医疗保险结算关系6个月,追回违规结算费用,给予罚款2万元的行政处罚。

  代表观点:听证代表普遍认为,对违规的定点医疗机构、零售药店相关科室和个人,采取暂停医保结算支付的惩戒措施,可以起到有力的警示和威慑作用,有助于保护医疗保险基金的安全。不少听证代表建议从严立法、谨慎执行,对违规行为不能简单地“一刀切”。

  听证代表濮海虹认为,对严重违规的相关科室、人员实行“停牌”,具有必要性和可操作性,“上海医疗资源相对充沛,中心城区参保人员一般不会因个别处室和人员受处罚而影响就医。”但不少听证代表也表示,实际操作中如果不加分析地简单处罚,反而可能会给患者带来不便。听证代表、上海第六人民医院副院长谭申生提出,患者就诊时往往一项病症夹杂其它症状,需要多个科室联合诊治,如果其中一个科室停止医保结算,就意味着病人无法正常看病。并且个别医师严重违规,整个科室连带受罚,也容易挫伤其他医务人员积极性,有“打击一大片”的嫌疑。听证代表、申康医院发展中心医疗事业部主任于广军认为,停止结算意味着受罚科室都不能给参保患者看病,这可能会影响医疗的连续性和完整性,“比如抢救病人时,不能说某个医生只能抢救自费病人。”他建议采取改直接处理科室、个人,为间接处理医疗机构,“因为国内的医师都是单位人,医师的行为某种意义上也是单位行为。”同时变“一犯就罚”为“先警示后处罚”的柔性办法。

  听证代表、市人大代表傅维安提出,惩戒严重违规的医务科室、医师之前,应建立一个预警机制,“接近严重违规前,先亮黄牌警告,一旦触碰‘红线’,再给予暂停医保结算的处罚。”听证代表文传民建议,建立一套弹性的奖惩制度,避免一犯就“停牌”的简单执法。比如,对一般性违规行为,采取累次扣分制,分数全部扣完就“停牌”,同时还可设立加分和复牌机制,便于“改过自新”的医疗结构“起死回生”。听证代表王鸿生认为,暂停医保结算的处罚方法,将给参保人员就医带来严重影响,他建议对违规行为予以量化,单位时间内达到一定违规次数就视作严重违规,医保监督部门可对违规当事人、违规单位负责人给予行政处罚,甚至调离医疗工作岗位,规定一定期限内不得从事医疗行为。

  还有听证代表提出,《河南日报》“探访中原‘红色地图’”系列报,法规草案对“严重违规”缺乏明晰的定义,对“停牌”措施也没有设定明确的期限,暂停期满后也应考虑恢复结算的机制。

  听证会问题二:对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员,采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的措施,是否具有必要性和可行性?

  草案条文:“市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的医疗费用进行实时监测,发现明显超出正常情况的,可以采取临时改变其门急诊医疗费用结算方式的措施,但应当通知参保人员,并对其就医情况及时进行审核检查;经审核检查,未发现有违反医疗保险规定行为的,应当立即恢复其门急诊医疗费用记帐结算方式。”

  背景介绍:所谓改变参保人员门急诊医疗费用结算方式的措施,即是指参保人员由原先网上“刷卡”记帐结算门急诊医疗费用,改为由其以现金方式与定点医疗机构结算后,再凭医疗保险凭证、身份证、门急诊就医记录、医疗费用收据等相关资料,到指定的区县医疗保险事务中心申请报销。该措施的实施,使参保人员在门急诊就医时所发生的医疗费用,以现金方式先行垫付,同时将由区县医疗保险事务中心进行逐笔审验,该参保人员的就医行为受到较其他参保人员更为严格的审核。

  案例:2006年9月,上海某医院在医疗保险费用结算自查中发现,参保人员×××在该院的就诊、用药情况存在异常。经查,参保人员×××的医保凭证系为无业人员张××冒用。张××通过其结识的该院泌尿科江×、冯××、夏××等医师,以违规跨科开药等方式,骗取降脂、降压药品共计价值人民币306004.8元。其中该院泌尿科医师江×,明知张××通过其大量骗取药品,为谋取私利,参与张ⅹⅹ诈骗,价值人民币246044.4

  代表观点:有听证代表认为,采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的措施,为参保人员提供了申诉和解决问题的途径,很可能大大提高行政管理的成本,但不能因执法成本的增加,就降低违法违规的成本,“从临床实际看,如果参保人员就医次数、费用明显异常,大部分人都已病重住院,否则很可能就是在违规套取医疗费用。”建议草案补充相应实施细则,对出现违规迹象的参保人员,先审核是否有特殊原因,如果参保人员不能给出合理解释,再采取临时改变结算方式的处罚措施。

  大多数听证代表认为,参保人员就医次数或费用异常的原因是多样的,不宜“一刀切”地采取改变门急诊医疗费用结算方式的措施。例如,现在许多医院“压床”现象严重,其他病人不得不反复来门急诊,还有些参保人员患上突发性疾病,都会造成就诊次数和费用增多。听证代表、市人大代表傅维安因此建议,医保监督机构应打通信息查询系统,参保人员在哪家医院就诊、开了什么药都实时显现,避免恶意套取医疗费用的违规行为。

  有听证代表提出,临时改变结算方式是遏制违规行为的有效措施,问题是“异常”的次数和费用怎么界定?有代表认为,就医的费用、次数往往和年龄、疾病种类相关,建议结合年龄、疾病等因素综合判断,同时建立执法处罚的缓冲区,在暂停或改变结算方式前,对参保人员提出书面通知,“避免不分青红皂白就采取措施”。还有代表提出,充分利用医疗机构的信息系统,对门急诊进行动态管理,对涉嫌违规行为尽快核实、取证,不能因调查取证而耽误病人就诊。

  听证代表、市卫生局医政处负责人陆廷岚提出,临时改变门急诊医疗费用结算方式后,如果经过审核发现参保人没有违规,应当立即予以恢复结算。还有代表提出,医疗机构或个人不服行政处罚的,法规应设立申请行政复议、行政诉讼等救济途径。



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